SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG KECAMATAN TANJUNG GADANG NAGARI TANJUNG GADANG Jl.Lintas Sumatera Km.131 Tanjung Gadang                                                         Kode Pos 27571

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 445 /      / Tj.G– 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tanjung Gadang Kecamatan Tanjung Gadang Kabupaten Sijunjung dengan ini menerangkan bahwa  :

AYAH :                  Nama                           :  .....

                               NIK                             :  .....

                               Tempat/Tgl Lahir           :  ...../.....

                                Suku                            :  .....

                                Pekerjaan                     :  .....

                  Alamat                           :  .....

IBU     :                   Nama                           :  .....

                                NIK                             :  .....

                                Tempat/Tgl Lahir            :  ...../.....

                                Suku                              :  .....

                                Pekerjaan                      :  .....

Alamat                           :  .....

Yang tersebut diatas adalah ayah dan ibu kandung dari yang tersebut dibawah ini   :

                               

                                Nama                           :  .....

                                NIK                             :  .....

                                Tempat/Tgl Lahir           :  ...../.....

                                Jenis Kelamin                :  .....

                                Suku                             :  .....

                                Alamat                          :  .....                          

Bahwa setahu kami keluarga yang tersebut diatas termasuk keluarga kurang mampu

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pengurusan  Bea Siswa

Demikianlah surat Keterangan kurang mampu ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan seperlunya.

                                                                                          Tanjung Gadang, 17 Nopember 2014

                                                                                               Wali Nagari Tanjung Gadang                                                                                                                              

Reg. No           : .............................

Tanggal           : ................................

           Di Ketahui Oleh :                                                         (     ...................      )

CAMAT TANJUNG GADANG                                              

 

                                                                                           

                                                                                                                                                             

       (                                                )     

       Nip.